Spinalkanalstenose

Therapie

Die Therapie der Spinalkanalstenose ist meistens konservativ. Bei schwerwiegenden Nervenschäden, unbeherrschbaren, invalidisierenden Schmerzen und umschriebenem Krankheitsbefund, können operative Therapiemaßnahmen helfen. Da es keine ursächliche Therapie für eine fortgeschrittene degenerative Wirbelsäulenerkrankung gibt, steht die Schmerz- und Physiotherapie im Vordergrund der Behandlung. Hierzu gehören:

• Medikamentöse Schmerztherapie (NSAR, Opiate etc.)
• Schmerzpflaster
• Implantierte Schmerzpumpen
• Physikalische Schmerztherapie (Stromtherapie, Ultraschall, Wärme etc.)
• Infiltrationstherapie (Nervenblockaden, Periradikuläre Therapie, Triggerpunktinfiltrationen, Epidurale Therapie)
• Psychotherapie
• Mobilisierende, stabilisiernde Krankengymnastik
• Rückenschule
• Entlordosierendes Mieder

Eine genaue Diagnostik, die Auslotung der optimalen Therapie und eine ausreichende Schmerztherapie, sind in fortgeschrittenen Fällen nur während eines stationären Aufenthaltes möglich. Den größten nicht invasiven schmerztherapeutischen Effekt besitzen Infiltrationen (Spritzen), die direkt in den Wirbelkanal (epidural/peridural) injiziert werden.

Sacrale Infiltrationen

Für eine Spinalkanalstenose, die sich vorwiegend im unteren Bereich der Lendenwirbelsäule abspielt, eignen sich sacrale Blockaden bzw. sacrale Infiltrationen. Hierbei wird ein Gemisch aus lokalem Betäubungsmittel und/oder Kortison über den Sakralkanal in den Wirbelkanal injiziert. Der Zugang befindet sich im Verlauf der Gesäßfalte oberhalb des bogenförmigen Übergangs zum Steißbein. Eine Bildgebung ist für eine sacrale Infiltration nicht notwendig. Man orientiert sich an den anatomischen Landmarken. Unter sterilen Bedingungen werden dann 20-30 ml eines lokalen Betäubungsmittels und/oder Kortison in den Wirbelkanal injiziert. Der Patient wird anschließend aufgefordert für einige Zeit (1-2 Stunden) nicht herumzulaufen, weil es durch das lokale Betäubungsmittel mitunter zu Gefühlsstörungen und Schwächegefühl in den Beinen kommen kann und dadurch eine Sturzgefahr besteht. Nach Abklingen des Betäubungsmittels verschwindet dieser Effekt wieder. Der schmerztherapeutische Effekt ist gut und durch das applizierte Kortison auch anhaltend. Manchmal kann es durch die Volumen- und Druckzunahme im Wirbelkanal zu einer vorübergehenden Schmerzzunahme kommen. Als harmlose Nebenwirkung des Kortisons kann eine Gesichtsrötung auftreten, die nach einigen Tagen wieder verschwindet.

Epidurale Infiltration

Für eine Spinalkanalstenose, welche die oberen Anteile der Lendenwirbelsäule betrifft, eignet sich die Epidurale Infiltration. Mit der sacralen Infiltration wird gewöhnlich nur eine Höhe bis etwa zum 4. Lendenwirbelkörper schmerztherapeutisch erreicht. Mit der epiduralen Infiltration ist man bezüglich der Höhe der Infiltration sehr flexibel. Der Zugang entspricht dem der Anästhesisten bei einer Rückenmarknarkose. Mit einer langen Nadel wird nach dem Prinzip des „Loss of Resistence“ der Wirbelkanalraum aufgesucht und wie bei der sacralen Infiltration ein Gemisch aus lokalem Betäubungsmittel und/oder Kortison injiziert. Der schmerztherapeutische Effekt entspricht dem der sacralen Infiltration. Soll die Medikamentengabe mehrfach wiederholt werden, kann ein Kathetersystem (Schlauchsystem) angeschlossen werden, sodass der Zugang zum Wirbelkanal erhalten bleibt.

Operative Therapie

Die operative Therapie ist den sehr schweren Fällen einer Spinalkanalstenose vorbehalten.

Gründe für eine operative Therapie:

• Unerträgliche, konservativ nicht beherrschbare Schmerzen
• Neurologische Ausfallerscheinungen
• Invalidisierung/Gehunfähigkeit
• Umschriebene Spinalkanalstenose
• Junges Patientenalter

Die Therapie der Wahl wäre bei einer umschriebenen Spinalkanalstenose eine offene mikrochirurgische Dekompression.
Unter Mikrochirurgie versteht man eine offene Operation mit sehr kleinem Hautschnitt, dem Einsatz eines Operationsmikroskopes sowie Verwendung von speziellen, abgewinkelten Instrumenten. Es werden unter mikroskopischer Vergrößerung diejenigen Anteile, die für die Spinalkanalstenose/Nervenwurzelstenose verantwortlich sind, weggenommen, also dekomprimiert (Wirbelbogenanteile, Ligamentum-Flavum-Anteile, Wirbelgelenkanteile). Das Operationstrauma ist dabei auf das Notwendigste beschränkt.

Vorteile des mikrochirurgischen Vorgehens sind:

• Kleines Operationstrauma, dadurch geringer Blutverlust und weniger Narbenbildung.
• Möglichkeit der frühzeitigen Mobilisation und Rehabilitation.
• Weniger Nerven- und Gefäßverletzungen.
• Erhalt der Stabilität im Bewegungssegment

Bei einer langstreckigen Spinalkanalstenose über mehrere Wirbeletagen hinweg muss der Schnitt erweitert werden, entsprechend einer offenen Operation. Für einzelne Dekompressionsschritte wird dann wieder das Operationsmikroskop hinzugezogen. Besteht gleichzeitig eine ausgeprägte Wirbelkörperinstabilität, müssen zusätzlich die instabilen Wirbelsäulenetagen stabilisiert werden. Dies kann auf verschiedenen Wegen erfolgen, ggf. ist eine zweizeitige Operation mit einem Eingriff von vorne und einem von hinten notwendig (bauch- und rückwärts). Manchmal genügt auch eine alleinige Operation von hinten. Das Endresultat ist eine Versteifung der Wirbelsäule (Spondylodese).

Weitere Verfahren verfolgen das Ziel, den Wirbelkanal indirekt zu erweitern, indem man von hinten zwischen die Dornfortsätze der betroffenen Wirbelsegmente eine Art "Abstandshalter" implantiert (X-Stopp, Spacer, Coflex-Implantat). Dabei kann man den operativen Aufwand so gering als möglich halten und unter Umständen auch die Operation direkt im Spinalkanal vermeiden. Davon profitieren insbesondere ältere Patienten mit höherem OP-Risiko.